晚上加课：

文滔：麦克说如果大家感兴趣，中文会给的，不要记呀记呀（我特别喜欢文滔，觉得他像我弟弟，我人生中少个弟弟。麦克是南希的男友，南希整个课程中有很多自我暴露，这些自我暴露让我感到她是个普通人，亲切，离我们很近。这让我对精神分析师职业有了新的理解）。

我很高兴来到这里，先做个简单介绍：我是精神科医生，医院工作，同时是精神分析师，我很感动今天挺晚了，大家还留下来，我会认为这个讲课是成功的，如果到8点半你们还醒着的话。

大家来这里，是因为南希的原因。当我们说到精神分裂症心理治疗时，这样的临床干预手段最早在英国，最近几年开始在美国进行。

接下来讲的是cbt和精神分析整合的治疗。大家有精神分析治疗背景，有没有认知行为背景的？看起来学认知的不多。我最早的训练是精神分析，我50多岁时还是回到学校学认知行为，我是需要学习认知行为的精神分析师，做认知行为的也需要学习精神分析。

就象你们看到的，我们在杭州有一段美妙时光。

晚上讲座主要内容：

一、精神分裂患者为什么没有接受治疗

二、他们与我们平常人的生活有什么关联。

三、多年病史的女病人的表现：体臭、幻听。20年。接受药物治疗，效果不好。找我做了一年治疗，效果挺好。

在精神分析文献中有相关精神病性患者的治疗论文很多，但早期的治疗师缺乏经验，得出的结果不太好。早年因为这个原因，心理治疗在精神病领域名声不太好，直到现在臭名也没去掉。

当代针对精神病的认知行为治疗是有效果的，主要在英国加拿大。统计学术语效应量达到零点4，做了34个认知行为治疗的汇总分析。

这个图对比认知行为治疗和药物治疗的效应量，黄的是cbt治疗，这是比较新的抗精神病药物治疗，没有cbt效果好，最高的是虑氮平，这是效果最好的药物。你可以看到其他药物效果。Cbt效果是挺好的。还有一个原因，心理治疗有一种技术没有用到精神病人身上，就是和病人共情。你与精神病人共情是很痛苦的，还不如用药给他打倒，不用体验他的痛苦。以往医生都是这么搞的。

抗精神病药物会伤大脑。发现大脑体积会减少，而且，没有得到治疗的病人病症和用药治疗的人产生的负作用和没用药治疗的人效果是差不多的。

第一个文献的作者＊＊＊是美国顶级的生物学家，研究的是精神性药物治疗对大脑的影响，这是第一次披露，影响会是巨大的。

有谁对克莱茵理论熟悉？她是首先开始儿童精神分析的人。

精神病人心理过程以及回顾一般正常儿童早年成长的心理过程。克莱茵对此有独道之处，我们以下以克的理论来看儿童早期发展的心理过程。

儿童对世界的第一个体验就是母亲的身体。儿童的最早的早年最重要的活动之一是吸奶和排便，这构成一个进出的园形。可以知道人的心理活动是仿效身体的进、出的活动的。我们可以理解为内摄和认同的过程，是进入到心智当中。投射是将个人精神领域的东西投注到外面的过程。

你们都认得这个雕塑吗（石头乳房）？这个图是杭州旅游点上的一个雕塑，生命的故事就在这个雕塑上。婴儿和母亲身体的关系。根据克的理论，生命在第一年里原始***形成人类的心智结构。一个自体的表象是通过一个情感的链接联到客体上的。这个客体是一个在自体边界之外的另外的人或物的表象，这个人是被投注情感的。

根据克莱茵理论，情感在幻想中被体验为自体对客体做了某些事情，反之也是。如，在哀悼过程中可以从三个方面看：对于非精神病性的人，他的内在是这么说的：我会把死去的人的记忆表像记在心里，（南希前面也说过这个）如，第二层面人来说，接近精神病性或边缘性的人，这个猫与我的新猫很象的，不知它是否活在我的新猫身上。他可能有个幻想，旧猫的心理结构可能活在新猫身体里。对于精神病性人说，我听到死去的用酒精的父亲在说，那是来自客体之外的结构跟他说的。

在发展过程中客体的幻想结构是如何在大脑中形成的呢？根据克莱茵理论，早期经验是没整合的碎片印象的粘贴，如婴儿看自己的手，并不认为那是个手，是零乱的碎片。随着婴儿的成长，慢慢的同样的情绪***的感受印象形成链接，好的感受形成链接，不好的感受也形成链接。

不好的体验会集合在一起，形成心理学上的坏客体，好的体验集合在一起，形成好自体。

此时，慢慢形成人的心智分裂成两个对象，坏客体总会对好自体形成刺激。根据克莱茵理论，婴儿所有的感觉都是好的感觉，一旦他饿，会有反应，如痛，他的痛不是自体的反应，而是自体以外客体对边界的入侵。在中文的世界里有没有这种说法：头痛要把我杀了（我们中国不会这么说，我们说头痛死了。）。这是较怪异的说法。我的头痛要杀害我。在这个概念中我们知道这里意味着自然存在的自体不存在不舒服的感受的，一旦出现不舒服一定来自自体边界之外的东西。

这个结构是偏执性精神分裂基本的心智结构（看图）通常在精神病人身上看到共性，政府会迫害他（上访），在中国有没有共同的政治迫害者？在美国是中央情报局是迫害者。对精神病人来说政府要毒害他，放毒气，放电，等，有许多迫害的客体存在。对精神病人有幻听，他认为这声音来自迫害自体边界以外的心理结构，这个迫害的声音等同于迫害的客体，总之是从外面来的。

在中国一些精神病人说身体被装了芯片。这个电脑芯片就是心理学中说的客体。这个电脑芯片主要的功能是监察这个人的所有行动。从心理学理解，这个人有自我监测能力的，他的问题是，他把这个投注到外在不存在的东西上，芯片，这芯片投注到自体以外。生物学派的精神病学家认为是因为脑残了，我不认为，这种症状可以从心理上做出解释。

内在客体关系：自体和客体之间的关系，有助于心理调节的目的，例：你们和别人争吵中有没有试过你被挫败，但过几分钟你脑中蹦出来：“哎，如果我刚才这么说多好，我就是胜利者”。在我们心里会出现这种情况，我们转个身想出一个好办法，但我们不能让事情重来，我们只能在心里再现一遍，内在对话，然后爽。这会减轻内在挫败，幻听的机制与内心对话方式在原理上很相近（在心里再演一遍，这次自己胜了）。

这个图：超我有两个内在客体，一个是理想自我，另一个是惩罚性超我，如果你没达到理想状态，会被惩罚。

接下来，内在客体、精神病、无意识幻想什么关？，在精神病性妄想的故事中只有一个读者，就是精神病人本人。

这个图：比较复杂。慢慢看。儿童早年心智结构是原始的无意识的幻想为主导，年龄增长过程中，增加成人的思考，无意识幻想童话内容减少，理性的思考占更多。听说在中国会用吓人的狼外婆的故事吓唬小孩子。为什么可怕的东西不是来自可怕的乌龟？可能狼代表了狰狞的脸。有牙齿。可能中国女人很凶。我猜：狼外婆也是母亲，可能平时母亲做事情，孩子来求她时，她可能不耐烦，象狼一样可怕。这个口欲的攻击是很早期的。童年有很多童话故事，如何理解吓人的儿狼外婆？也许在儿童心里想母亲会吃掉我。非常原始的幻想中有这个画面，因为原始的部分很多是有攻击性的。我理解：非常早年原始幻想中有两个内容：吃，被吃。儿童可能无意识想到吃和被吃的关系。这个水平，原始幻想水平，正是精神病性幻想水平。

我和大家讲讲这个图。一个故事：一个人8个月大，在言语功能方面发育有点慢，他母亲穿的鞋有点声音，吱吱吱，母亲在家走来走去时，婴儿大叫，母亲知道孩子被吓到了。过了一段时间，他2岁了，问母亲，吓人的鞋子哪去了？妈妈说，我把它送走了。小孩子说太好了，如果没送走它会把我吃了。鞋子是开了口子的，对婴儿来说，他不会说你那鞋有个口，那口会吃了我。他其实认为开了口的靯就是嘴巴。这就是精神病人的心理结构。他会将内心中的原始妄想内容和他听到看到的现实发生的事件进行自已整合，当然也有外在事件，他有自己的看法，结合他的妄想，就形成精神病的症状。

有一个故事：母亲有几个孩子，家里不够吃的，让孩子自已找吃到，孩子找到一个糖果屋，有很多饼，但这地方有个女巫，孩子们就骗女巫，以吃到饼。

我们原始的幻想与成人精神病有什么关联。一个患者，他怕水再也没有了，就在家里蓄水，蓄很多，很多。在他内心中有一个信念，他没有办法得到口欲需要的元素，喝不到水。这个内容与刚才的故事有类似，食物吃不饱，要去找。不同的只是童话故事发生在一本书里，病人的童话故事发生在美国的一个住宅里。我们可以想象，对精神病人来说，他们有自己的童话故事，而且是他在生活中的故事，不是他凭空想的，是事实。健康人看童话时知道这是假的。

从克莱茵理论来看，精神病人创伤性事件，使原本处于原始状态的状态被调动到成人世界里。

接下来，精神病人的心理治疗，将认知行为和精神分析结合起来。

我要讲一讲为什么要用认知行为治疗。对精神病人要首先用认知行为治疗。

认知行为治疗技术能帮助他看到身上出现不理性的想法，但它只能做到这一点，不能更深一步，原理是什么，为什么会看错，这刚好隐喻性的含义可以用精神分析来解释。

妄想。有一个病人怕狗，住院。第一次发作时他正在当兵，他是家里年龄最大的孩子，他想带领家人走出困境。他弟弟在毒品交易中被杀，他很自责。后来他酗酒。医院，他不离开自己的住处，不吃东西。因为他说隔壁有条狗，狗能看到他的裸体，所以不敢出门。

我们来看看，他的心理过程是怎么产生的，妄想是怎么产生的。

图的中间线，线的左边是他的自体边界内发生的事情，线右边是他边界外发生的事情。

他弟弟死后，他认为是他让弟弟失败的，对自己的憎恨，能感受到自己的痛苦。弗洛伊德说梦中的机制：置换，在梦中会经常出现，他不再想我是失败的人，而是转变为很简单的问题：我的身体是不好的。他有意识地想：我的身体不够强壮，不够有男性的肌肉感，精神病的过程就发生了。接下来发生的事情是，他的想法投射到狗的身上，狗知道他的身体是不好的。过程变成这样的：与其他想自己是不好的人，改为狗看我的身体很弱，没有肌肉感。在这个过程中他对自己的憎恨逐渐消失，转到对狗怒火中烧，从狗的眼神中看到愤怒。很巧妙。他后面发生：我要回避狗——我要回避痛苦。在精神病的过程中，是自己内在过程的结构与外在世界的转化。

有经验的心理医生知道，同一个病人讲完妄想，你知道狗的怒视代表他对自己的痛恨。你这时给他诠释，狗是你的自我投射。有用吗？为什么他投注于狗而不是猫或什么？狗会注视人，猫一般不会。一开始我们不做他自我憎恨部分。我们先做狗：你说的是不是每一条狗？问他，如果有一条狗，它看一个人，它心里想的和***那狗有没有看别人？不停讲狗，而不是讲他。你用认知行为技巧，用这些材料。

休息。

认知行为治疗对精神病人有好处，因为他的思维与正常人的思维有共性。先讲讲精神病性的声音有什么含义。

声音做四件事情：功能

1、它能够对人评估，它最常见的声音是批评，是投射到外界的超我的片断，如幻听讲的是：你是个人渣，你死了算了。

2、发出指令，通常指令非常日常，如告诉你转左转右，吃面。

3、传递信息，通常这些信息他早就知道，但在精神病状态下声音说出来的内容的源头来自他自己。我遇到女性病人，被强奸过，她没告诉过任何人，但有一个声音知道所有细节。这情况出现时，对她来说是恐惧的。她没有暴露给外界，但有个声音完全知道她内心所有的秘密，她会理解那声音来自一个全能的来源。

第四个功能：这声音会与患者交流，一问一答似的。

我带领大家进入接下来的环节中。

你是否与自己对过话。内在的对话？

如：一个傍晚，你打扮完了，对着镜子说：多美！当你这么说时，你觉得这四种功能哪个在发挥作用？你可以理解为都有，刚才的例子主要是第一种。你有没有“笨死了”！这个意思是说，正常人会知道这是来自自己的声音，精神病人会认为这是来自自体以外不知什么地方的声音。有没有试过当你被安排一个任务时，有一个期限，你做锻炼，有没有想要练这里大那里小？有没有你要去吃饭时，想西湖边的餐厅风景好，味道好，是不是还有一个声音，说：“山上有海鲜很好吃”。两个声音。

我们可以看到，我们经常会参与到内在对话中，不同之处是：我们自己对话知道自己传给自己的，精神病人认为是自己以外的什么什么传给自己的，正常人与精神病人有重叠的部分，在这点上。

临床治疗，我们会做一个事情：正常化他的心理过程，有和正常人同样的部分。你走在路上，突然听到有人叫你的名字，你四处张望，没发现你认识的人。（幻听）其实这就是日常生活中的幻听。在治疗对话中我们会自我暴露：我也会有你这种情况。这个图，我经常用它来与病人工作。这是个模式图。可能会让你们惊讶，如果你能解释这图到位，大部分病人能听懂。我会说：很多人包括我在内，都会听到自己内在的想法，通过内部的耳朵，我也会用我外部的耳朵听到外部的声音，但是呢所有人都会在大脑有个窗口，这窗口左边是内部的想法的世界，右边是外部的世界。有时候我们这个地方有个洞，我们自己世界的想法不小心漏出来，被外部的耳朵听到。我们的内部声音就被外部的耳朵听到。当人处于一种应激状态时，你猜猜看，这窗口会怎么样？脑洞大开！在这个洞打得更大时，什么想法都会漏出去，被外部的耳朵听到。我们用什么样心理学的方法让病人平静？就是把窗口缩小。我强调用这个图与病人沟通。如果你讲得好，可以帮助到他。你来到这，你不要认为我是专家，你是病人，其实我们和你差不多，只不过你的（幻听）比我多一点，但是我不对你大脑评价，我们站在平等的角度，看看你到底发生了什么。

你们谁敢斗胆说自己没有这个窗口？如果谁没有，下课找我。

妄想和“声音”的心理治疗

我有一个案子，前20次重点讲认知行为治疗，然后你们才知道后面跟进的精神分析是怎么做的。

第一阶段：简单介绍认知行为治疗对他适应不良的妄想性信念，对他认为声音来自自体之外的想法提出置疑。

阶段二：用动力学原理展示隐喻的真相。第一个阶段让他明白狗没看他，或者狗不是这么想的。第二阶段，你认为狗是这样想的，是有什么隐喻。

简，42岁，自述有20年的妄想，认为自己臭。不能上班。近10年，她接受药物治疗，抗精神病药物，12种以上的药物，但没有效果，来之前一年，不用药了。来心理治疗。同时接受抗焦虑药治疗。她父亲家族这一支有一个阿姨有精神病史。有利的地方：早年家庭有爱。有一个孩子，她有决心治疗好。

她说看到别人捂鼻子，就认为别人认为她臭。

治疗是这样的：治疗的过程，只要她一直认为“我的问题来自外在”，你就做认知行为，直到她认为他有认知偏差，我们才做动力学治疗。

访谈一：

第一次，我做了一件事：我关上窗，因为外面吵。然后采集病史，知道她起病于22岁，没有什么创伤史，她下班，路上听到有人说她有体味，当时她不知道这是幻听。接下来我解释认知行为的ABC模型，C是反应，没学过的必须去学了。A诱发事件：有人擦鼻子，B：我有体臭。C后果：在家，她的AB是融合在一起的，擦鼻子就是我有体臭，认知行为是要把A和B分开，擦鼻子可能是痒，拉开才能检查信念。我还做了正常化精神病人的认知偏差，正常化幻听（用那个图，脑洞）。三是布置家庭作业，让她自己想一个ABC，做三个事情。

访谈二：

她交作业了。我的门铃响了。她原认为有人骚扰她，实际是快递。一开始用ABC在日常生活中，最简单的事情中，为讲以后的妄想做准备。我说，你有没有注意到，我们中发生什么事情，我闻到你的体味。她说有哇，我第一次来你就开窗（我实际做的事情是关窗）。她为什么会记住那个场景，我走窗前不小心滑了一下，她记住了这个场景，她没注意我到底是开还是关。我和她讨论，你没发现吗你那假造的记忆，与你的信念匹配，你在制造假象，假的事实。第二次结束后，她说，她再找有体味的证据。

访谈五：创伤的揭露！

虽然第一次访谈没提创伤史，到第五次时，关系相当好。她说小孩子时有害羞时光（？），22岁未婚先孕，被父亲放到收容所，生出后，放到阿姨那，直到孩子13岁才看到。这是她的创伤史。

这个图：精神病人有原始无意识幻想，她有一个非常焦虑又沉默的母亲，她常与母亲交流想得到回应，但没有，她想：我得不到母亲的回应。猜想，她到2岁时（排便），她会想妈妈不理我，是不是因为我不是好孩子我很臭，她形成肛欲嗅觉有关的幻想。5岁左右，她想和其他孩子玩，但一直有担心，我会不会被拒绝，被抛弃。青少年期，出现反应：对香水非常感兴趣。那时她还没有想到体臭，她已有一大堆香水，而且爱去闻它们。到22岁，未婚先孕，被父亲抛弃，早年全部的东西串到一起，暴发。

前面20次中，我不停用认知行为疗法挑战她，是有效果的。20次后，用动力性治疗，帮她弄明白，这是个隐喻，她这个人品象体臭一样的臭，导致家庭父亲抛弃她。她把人品变成身体。

左边是她22岁时的想法，如：我的家庭把我推开了。我们先做左手栏的记录。我说：如果你觉得你有体臭，当下别人会怎么想（右边），这是当下我们工作阶段，她是否还有体臭。你写完后，左右两边有什么相似的地方，如果有，你就划条线。如家庭把她推开，如果现在有体臭，别人也会推开她。她在此划了线。通过这个做法，让她明白：你现在感觉有体臭别人会推开与22岁时家人会推开她是一致的，这是动力学回溯性诠释。

最后她自在地走出家门，我猜她以后会找对象，找工作。

这是个可怜的病人，她曾有很多次自杀的经历，找很多药，最后心理治疗得到帮助。她青少年时的问题要重新找回。前22岁都白过了。

提问：

问：把被害的感受投注到外在，还有一种有保护者如神，他还会传达神的旨意，用老师的框架如何理解？

答：用分析性的态度来回答，但可能会得罪对宗教敏感的人。但我还是要保持精神分析的态度。

上帝或谁来救自己，是他无意识幻想中夸大的内在的客体和理想自我的融合而产生的产品。她的想法是我不能拯救自己，有个无比强大的我能拯救自己。

以我以往的经验，我们不会面质病人妄想的东西，认知行为会直接面质。弗洛伊德认为幻想是他的防御，拿掉的话他会崩溃，但我们用关系来兜着他。

要闭馆，明天再说。