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▲欢迎 急性应激障碍(acutestressdisorders,ASD),又称为急性应激反应(acutestressreaction),以往称为急性心因性反应。是指由于突然而来且异乎寻常的强烈的创伤事件所引起的一过性精神障碍[1]。“急性应激反应”最早是由沃尔特·坎农在年描述的一种动物实验理论,认为是动物交感神经系统应对威胁的总体排放。ASD作为一个诊断类别,在美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)和《国际疾病分类第10版》(ICD-10)均有列出。 ASD以急剧、严重的创伤事件作为直接原因,患者在受刺激后立即(1小时之内)发病,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制,甚至木僵。本病发作急骤,经及时治疗,预后大多良好,精神状态可完全恢 复正常[2]。 ASD出现与否以及严重程度不仅与应激事件有关,而且与个体的人格特点、对应激源的认知和态度、应对方式以及当时躯体健康状态等因素密切相关。对急性应激障碍的了解,不仅要观察其临床表现和疾病过程,还要分析发病的主要有关因素,以便采取有效的防治措施。本病可发生于任何年龄,但多见于青年人。多数报道指出,男女患者接近,两性患病率在统计学上无明显差异。 2病因和发病机制决定急性应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有:生活事件和生活处境,如剧烈的超强精神创伤或生活事件,或持续困难处境,均可成为直接病因;社会文化背景;人格特点、教育程度、智力水平,以及生活态度和信念等。强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、地震、交通事故、亲人死亡等,也可以是持久而沉重的情感创伤,如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度,超过个人的耐受阈值,即可造成强烈的情感冲击,使个人失去自控能力,产生一系列精神症状[3]。 2.1应激源 突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素,应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性[4]。应激源为多种多样,基本上可分为下列几项: 2.1.1严重的生活事件如严重的交通事故;亲人突然死亡,尤其是配偶或子女;遭受歹徒袭击或家庭财产被抢劫等创伤性体验。 2.1.2重大的自然灾害如强烈地震;特大山洪暴发;大面积火灾等威胁生命安全的伤害。 2.1.3战争据有关报道,当交战双方进行短兵相接的激烈战斗中,由于遭受炮击、轰炸,甚至白刃战的恐俱体验,战斗中的士兵有的可能发病。 2.1.4隔绝状态被关进集中营,身受酷刑虐待,有的可发生精神障碍,拘禁性精神障碍较常见。 2.2个体因素 上述各种创伤性应激源,无疑是ASD发病的关键所在。可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍,而只是其中少数人发病。这就表明个体易感性和对应激应付能力方面有一定的差异[1]。 应激因素是否致病,除精神刺激本身的特征和程度外,还与个人当时的健康状态及造成内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥期、过度疲劳等,后者又与病人的心理社会背景,如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者,在遭受强烈刺激时,较易发生本病。 对于不同的创伤事件,ASD发生率也有很大不同。因此,在分析具体病例时,要把应激源的性质、严重程度、当时处境和个性特点等进行综合性分析及考虑。此外,整个机体健康状况也有关系,若同时存在躯体重病或器质性脑病,急性应激反应发生的危险性可能随之提高。 2.3发病机制 对ASD发病机制的解释,多数研究者认同分离理论:人们通过抑制对创伤体验的觉察而回避创伤体验,从而把创伤导致的消极情感后果减至最小。具体地说,首先,创伤分离损害了创伤体验的编码;其次,创伤分离阻止了被编码的创伤记忆的提取(HarveyBryant,)。许多研究为分离理论提供了实证依据[5-7]。 Kaplan将应激的反应后果归纳为3期:第1期为冲击期,当个体遭受应激后,处于一种“茫然”休克状态,表现为一定程度的定向力障碍和注意分散,一般持续数分钟到数小时,这就是本病急性期临床症状的主要发生机制;第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点,并伴有情绪障碍,如焦虑、抑郁、易激惹等表现;第3期为长期的重建和再度平衡。应激反应可出现两种结果:即一方面为功能的增强及水平的改善;另一方面为心理的、躯体的或人际关系之间的障碍,并可能转为慢性化。 按照巴甫洛夫学派的论点认为,急剧超强的应激作用于高级神经活动过程,可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突,中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”,则往往产生超限抑制。这种超限抑制属于保护性抑制,在抑制过程的扩散中,中枢神经系统低级部位的功能,包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来,这就产生了皮质与皮质下活动相互作用的异常形式。在临床上可表现为一定程度的意识障碍,精神运动性兴奋或精神运动性迟滞状态,无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪障碍等。 Moulds和Bryant在研究中采用定向遗忘范式,要求ASD被试、经历创伤事件的非ASD被试、未经历创伤事件的被试对创伤关联词、积极词和中性词按照指导语的要求进行遗忘或记忆,以比较他们的编码方式。结果,与非ASD被试相比,ASD被试较少回忆出要求遗忘的创伤关联词,这表明ASD个体对创伤相关信息的编码存在缺陷,对创伤相关信息具有优先遗忘的倾向。后来,Moulds和Bryant采用定向遗忘范式中的项目法考察了ASD被试对创伤相关信息的提取模式。结果发现,ASD被试较少回忆出指定遗忘的创伤词;同时,ASD被试较少识别出要求记忆的积极词,较少回忆出要求遗忘的积极词。这意味着,ASD被试提取创伤相关信息和积极信息的能力受到破坏和抑制。Harvey和Bryant(c)要求被试叙述其对交通事故的创伤记忆,录音后按照组织的紊乱性、内容的分离性和知觉到的威胁感对所述内容进行编码。结果表明,与非ASD被试相比,ASD被试在叙述中表现出更多的组织紊乱和内容分离。这说明,ASD被试对他们记忆内容的组织缺乏一致性,ASD被试在接通和组织他们的创伤记忆时存在困难,因为较差的组织结构会削弱记忆的提取。Harvey等人通过自传记忆测验,考察了被试在积极词提示或消极词提示条件下的自传记忆,结果显示,与非ASD被试比较,ASD被试较少提取了与交通事故创伤相关的具体记忆。Kangas等人(d)对癌症患者的自传记忆进行了研究,结果发现,相对于非ASD被试,ASD被试提取了较少的具体记忆。近期1项对遭受暴力侵害个体的自传记忆研究也表明,与非ASD组比较,在创伤2周后,ASD组被试报告了较少的创伤相关的具体记忆(Kleimetal,)。由上可见,ASD被试对创伤相关的具体记忆的提取存在缺陷,即ASD被试的创伤记忆具有过度概括化倾向(MooreZoellner,;Kleimetal,)。 2.4ASD的脑机制研究 Osuch等人首次用正电子断层扫描技术考察了急性应激期内创伤个体的神经生理反应。Osuch等人分别在静息、接受创伤材料提示、接受中性材料提示3种状态下对被试进行扫描。结果发现,在静息状态下,与健康控制组被试比较,创伤组被试显示出局部脑血流量(regionalcerebralbloodflow,rCBF)在右内侧前额叶皮层/前部扣带回的高灌注(hyperperfusion),在右侧杏仁核的灌注不足(hypoperfusion);对于创伤组被试,与接受中性提示材料的反应相比,创伤提示导致了局部脑血流量在双侧杏仁核/嗅旁皮质的减少。创伤组被试局部脑血流量变化的功能连通性分析(functionalconnectivityanalyses)表明,发生在听取创伤提示时的杏仁核、嗅旁皮质和右内侧前额叶皮层/前部扣带回之间的功能交互作用可能是创伤个体出现ASD及其适应或恢复的神经基础[8]。 Tsolakidou等人发现,神经可塑基因(neuroplasticitygenes)在大鼠海马区的急性应激调节作用。这些发现对于ASD个体的脑机制研究将具有一定的启发作用。 3临床表现急性应激障碍是遭遇创伤性事件后的一过性状况,一般在应激性事件后几分钟至几小时出现症状,临床表现有较大的变异性。主要表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制,行为有一定的盲目性。该病病程短暂,一般几小时至1周内症状消失,最长不超过1个月。恢复后对病情可有部分或大部分遗忘,预后良好。主要的临床表现[1,3]。 3.1创伤事件为直接原因,急性起病 在遭遇创伤事件后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状,如心动过速、出汗、脸面潮红、呼吸急促等。上述症状多为混合出现,但也可单独出现。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞,处于茫然状态,继而不动不语,呆若木鸡,对外界刺激无相应反应,呈木僵状态,称为心因性木僵。历时数分钟或数小时恢复正常,或进入意识朦胧状态,可出现定向障碍,对周围事物不能清晰感知,自言自语,内容零乱,表情紧张、恐怖,动作杂乱、无目的,或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆,称为心因性意识模糊状态。 3.2心因性木僵状态 临床主要表现为以精神运动抑制性为主,目光呆滞,表情茫然,情感迟钝,呆若木鸡,不言不语,呼之不应,对外界刺激毫无反应,呈木僵状态或亚木僵状态。此型历时短暂,多数持续几分钟或数小时或数天,但不超过1周,大多有不同程度的意识障碍。有的可转入兴奋状态。 3.2心因性意识模糊状态 主要表现为定向障碍,对周围环境不能清楚感知,注意力狭窄。患者在受精神刺激的情感体验中,紧张、恐惧,难以进行交谈,有自发言语,但缺乏条理,语言凌乱或不连贯,动作杂乱,无目的性,偶有冲动。有的可出现片段的心因性幻觉。约数小时后意 识恢复,事后可有部分或全部遗忘。 3.3心因性兴奋状态 临床表现为精神运动性兴奋为主,伴有强烈情感反应,情绪激越,情感爆发,有时有冲动伤人,毁物行为。此行历时短暂,一般在1周内缓解。 3.4亚型-急性应激性精神病 有的病人因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。称为“急性应激性精神病”,也成为“反应性精神病”。这是急性应激障碍的一种亚型。其表现以妄想或严重情感障碍为主,症状内容与应激源密切相关,较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病,历时短暂。经适当治疗,预后良好,恢复后精神正常,一般无人格缺陷。 JohnBriere等将该类障碍命名为“短暂精神病性障碍”(briefpsychoticdisorderwithmarkedstressor,BPDMS)。BPDMS是指在创伤发生的1个月之内,出现以精神病性症状为主,导致行为紊乱的精神障碍,一般历时短暂(不超过1个月),没有器质性病因证据。可以用BPDMS诊断筛查表进行筛查。 在DSM-5中,短暂精神病性障碍为另一个疾患的诊断,不包括在急性应激障碍中。 3.5强烈的病理情绪反应 急性应激障碍的病人,在强烈的精神刺激作用下,出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪,严重时有自杀行为;并有失眠、噩梦多、疲乏,难以集中注意力,对生活缺乏兴趣,对未来失去信心,但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化,情感和行为多能为旁人所理解,与外界接触尚好,称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的精神刺激作用下,出现情绪兴奋、欣快、言语增多,并有夸大特点,内容与精神因素有关,易被人理解,有时亦可出现伤人、毁物行为,多数伴失眠,称为心因性躁狂状态。 3.6发病迅速,病程不超过1月 急性应激障碍,一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以出现,多在1小时内发病。如果应激性环境消除可在2~3天内(常可在几小时内)症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性,症状一般可在2~3天后开始减轻。通常在1周内可缓解,一般不超过1个月,预后良好。如果处理不当,症状持续超过1个月,可有20%~30%的人由急性应激障碍转为创伤后应激障碍(PTSD),长期存在痛苦,难以矫治。 未完待续。。。 |
