治疗原则

躁症

除非躁症的症状已经获得药物控制，否则患者很难从动力取向的心理治疗中得到什么帮助。在此治疗的重点在于预防复发，注重药物的遵嘱性和病识感的建立等问题。这类个案有几个经常出现的精神动力主题，像是患者经常会否认自己有病，认为躁症症状是某部分真实自我的表现，并对此争执不休。此外，众所皆知，躁郁症患者缺乏病识感是众所皆知的，有个研究收集了28个住院接受治疗的躁症个案，测量入院与出院时的病识感，结果发现即使其余的症状都已经改善，甚至完全消失，患者往往还是没什么病识感。

与否认有关的精神动力主题还包括分裂或心灵内在的断裂(psychicdisconrinuity)。许多躁郁症患者在情绪回稳之后，仍然不肯承认先前经历过躁期，他们常常只是轻描淡写地说，那些行为只是没有好好照顾自己的后果罢了，绝对不会再有下一次。透过分裂的防卫机制，与躁症相关的自体表征与情绪恢复后的自体之间被切断关联，而这种断裂对个案本身来说往往不成问题，困扰的反倒是身边的家人和治疗者。因此，治疗者必须要试着去拼凑这些自体的片断，把它们重新拼合成一块完整的人生叙事，这种情况下给予持续药物治疗的建议才更具说服力。有些时候预先录下患者在躁症期间的表现(必须征得患者的同意)，躁期过后再播给他看，对于说服患者也有很大的帮助。

如果从克莱恩学派的观点来看，处理躁郁症个案时最基本的动力主题可能是要去促进哀悼(mourning)的进行。事实上，早期失去双亲，特别是母亲，早已被证实和躁郁症有很强的关联性。五岁以前失去母亲的孩子日后得到躁郁症的比例比一般的孩子要高出四倍之多，也有研究指出孩童时期的身体创伤与成年后的躁症有关。很有可能这种否认攻击性的需求可以在生命的早期找到根源，由于感受到外来的攻击性与威胁，个案发展出各种自我膨胀的躁式防卫机制来否认这些危险，也因为如此，躁症过去之后，个案有可能突然意识到自己的毁灭性，并进而对躁症期间带给他人的伤害感到罪疚。治疗师必须要慎选时机介入，帮助个案统合内在自体与客体表征中的爱与攻击性，倘若个案继续把自己的两面分裂开来，尽管可以避免一时的痛苦，忧郁性的焦虑却无法获得解决。克莱恩曾经提到，受到威胁与攻击的感觉退去之后，躁式防卫也就不再那么必要，因此治疗的另外一个目标是帮助个案内化新的客体关系，在新的关系里，善与爱要凌驾于恶意与恨意之上。

在一项针对61名躁郁症患者所作的两年追踪研究里，复发与否无法以锂盐浓度的改变或药物的遵嘱性来解释，反而是压力事件与复发有比较明显的关联性。据此研究者建议，在压力产生时提供心理上的帮忙对于预防复发非常重要。动力观点的精神科医师除了给予药物之外，还必须要留意特定压力源对个案生活的重要意义为何。

锂盐或其他种类的情绪稳定剂对个案来说，可能会具有某些特殊意义。对一部分的患者来说，药物夺走了他们躁症时享受到的那种与自我协调一致的愉悦感；对于有家族病史，甚至曾有家人在发病期间自杀身亡的个案来说，药物可能会勾起这些往事的回忆。杰米森曾经描述自己与躁郁症拉锯的痛苦，并且认为心理治疗给予她很大的帮助，使她能够持续用药，同时明了自己对于遵嘱服药的恐惧，透过心理治疗，她领悟到自己对于用药更深层的恐惧，“事实上，在表象深处，我偷偷地害怕着，万一我乖乖吃药却还是发病了，该怎么办呢?因此只要我不吃药，我最害怕的事也就不会发生了。”

尽管药物治疗的重要性不容忽视，然而长期来说，药物预防复发的效果仍然有限。在一项研究里，只有四成左右的锂盐服用者在五年的追踪里没有再复发过。此外，工作上的不顺利和家庭纷争也是很常见的问题，因为如此，心理治疗的目标必须要更广泛，而不只是局限在确保遵嘱性，确认压力源、促进家庭功能，以及处理疾病对患者和周遭他人的影响也都同样重要。米克罗维兹等人在一项设计严谨的研究中指出，给予家人若干心理卫教，可以促进患者的服药持续度及逐渐复原后的症状调适。

萨曼曾经大力疾呼合并药物与心理治疗来处理躁郁症的重要性。建立良好的治疗关系往往是治疗不可或缺的第一步，这必须透治疗性的探索、同理和给予卫教来达成，而不是双方争辩不休。用一张表把情绪的变化记录下来往往很有帮助。在治疗的过程中，移情关系从过度理想化一下子掉到贬抑治疗师是很常见的，治疗师在面对挫折与愤怒时，必须要小心处理，以避免自己的反移情见诸行动。

身为患者之一的杰米森也肯定合并药物与心理治疗的必要性，“尽管是那样地难以言喻，心理治疗的确具有疗效，透过治疗，可以对混乱赋予意义，控制那些骇人的想法和感觉，恢复控制感与希望，使我有可能从这磨难中学得一些什么……没有一种药物可以帮忙我解决不想吃药的问题，同样地，再怎么多的心理治疗也不可能单靠它来避免再一次的发作，我需要它们一起合作来帮忙我。”

忧郁症

不管是在门诊或是住院的治疗情境下，忧郁症心理治疗的第一步必然是建立治疗联盟关系。为了确保关系的建立，临床工作者首先要倾听、同理对方的观点，家属和初踏入临床工作的人最常犯的错误，便是想用一些正面的想法激励对方，这一类的话包括“你有这么多优点，还有什么好忧郁的呢?”“活着有这么多东西可以追求，为什么要自杀呢?”通常这一类出自善意的话语只会适得其反，让对方觉得自己的确是孤独而不被理解的，甚至会加重自杀的意念，变成同理失败的最佳范例。

相反地，治疗者必须要适时地表达他们能够了解忧郁必然有其理由，在同理忧郁的痛苦情绪之外，也征求对方的合作和帮忙，一起来探讨忧郁的原因。一开始治疗时要能够给予同理支持，但态度亦要明确坚定。时机未到便加以诠释，例如过早说出“你并不是真地在忧郁，你是在生气”这一类的话，不但无法命中原先预期的目标，反而会削弱同理的力道，在这个阶段治疗者最好只要单纯地倾听，尝试去理解个案自己对罹病经验的想法即可，这样一来帮助反而会比较大。

动力观点的治疗者会很仔细地评估每个可能引发忧郁症的压力事件，看看它究竟属于什么性质，事件带来的是侮辱或失落吗?或者说它重新活化了儿时的失落与创伤呢?这件事情带给个案什么样的特殊意义?治疗者会想知道个案从这件事联想到什么，它是不是勾起了其他潜藏在心底的感觉、想法或幻想?治疗者也会鼓励个案和他讨论梦境，因为梦境也许可以透露出更多无意识的内容。

在病史询问和初步评估的阶段，治疗者也会留意个案的自尊与关系模式等主题。如同上面所提过的，由精神动力观点出发可以有非常多诠释的可能性，临床工作者必须要尽可能准确地从中拣选出和个案最具关联性的主题:是转而向内的愤怒吗?还是害怕自己的攻击性或贪心伤害了所爱的人?有没有可能个案对自己抱持着过于完美而不可企及的理想?还是他饱受残酷而严厉的超我所折磨，超我不断要求他做超乎能力所及的事?是不是他一直想望着现在或过去失去的所爱客体，因而感到绝望?他是不是一直在为某个支配性的他者而活，而不是为了实现自己独特的梦想与欲望?个案的忧郁症比较符合依附型，充满了无助、孱弱与孤独的感觉呢?还是属于内射型?对后者而言，自我发展要比找到某个客体来滋养他、保护他重要得多。可以问的问题还有更多，譬如个案主要是使用哪些防卫机制来对付自己情绪上的痛苦?

在探讨个案诸多生命叙事的同时，治疗者也得注意移情、反移情和阻抗等现象。个案与治疗者形成什么样的关系，或是引发了治疗者什么样的感觉，可以提供一些线索，去猜测个案在治疗情境外的关系模式，而阻抗则反映了其他情境下个案可能的防卫机制。藉此治疗者才能涵盖个案的早期发展问题与当前处境，了解压力事件蕴含的意义，对个案的困扰进行整合陈述。

整合陈述的目的在于提出下列问题:究竟是什么事件引发了忧郁症的反应?个案在哪方面的自恋企求上遭受挫折?个案最主要的“意识型态”为何?到底谁才是支配着个案，使个案为了他而活的重要客体呢?个案从谁那里得不到期待的回馈与反应?在攻击性与愤怒之外，个案是否也带着罪恶感呢?如果有的话，是谁让他这么生气?在寻求自体客体反应的过程中，个案是否曾经受挫?个案是属于依附型的忧郁症吗?如果是这样的话，治疗的重心便会围绕着人际关系打转；相反地，倘若他属于内射型的忧郁，有关自我定位与自我价值的议题便更形切要。

在治疗者忙着倾听个案的生命述事，试图整理出可能的动力观点解释时，个案可能已经发展出移情关系了，借用艾瑞堤的话来说，在原有的支配性他者之外，治疗者成了“支配性的第三者”，在原来的那段关系里出现过的问题，如今也都可能在治疗关系中重现。艾端堤指出，在治疗之初，要形成治疗性联盟关系，治疗者在某种程度上可能要配合对方的期待，如此才能促使病理现象在治疗关系中重复出现，当然，在数据收集足够之后，治疗者便可以采取更为表达性的治疗方式，去诠释个案反读出现的“支配性他者”模式。艾瑞堤是这么说的：“患者必须要意识到自己不晓得该怎么为自己活，他从来不曾好好地倾听自己，遭遇情绪上的困境时他游移不定，他在乎的只是从支配性的他者那里得到认可，得到爱与赞美，以及被别人照顾。”有了这样的理解之后，个案可能会感受到对支配性他者的怒意。

把这种宰制着个案的“意识型态”揭露出来之后，下一步的工作便是要帮助他找到其他可行的生存方式。根据比布林的说法，作法大抵不出这两种，其一是修正原本过度理想化的期望，使之变得比较容易实现；其二则是彻底抛弃它，以其他的目标取代。在个案急于寻找新目标的同时，他对治疗者的依赖也会跟着提高，倘若这时候治疗者很快地给他们答案，不会变成一种共谋，反而会加深对方的低自尊感，让他们觉得自己真是没用。当个案希求治疗师给个答案时，治疗者应该把问题还给当事人，同时向他们解释其实他们已经只差临门一脚了。

精神动力取向的核心在于给患者的忧郁赋予人际关系上的脉络和意义，遗憾的是，个案对此往往冥顽不灵,他们多半会坚持自己的忧郁症像是凭空而来一般，除了归咎自己之外，和其他人都没有关系；谨慎地处理移情－反移情关系可能是突破此类阻抗的关键所在，不管在住院或在门诊的情境底下，个案的内在客体关系以及他们与他人建立关系的方式都会不断地重现，忧郁症患者尤其是如此。在治疗的过程里，治疗者可能会感受到失望、愤怒，何时候想摆脱患者，有时候则想要拯救对方，还有各式各样的情绪都有可能会出现，别忘了这些感受可能也是个案身边的人曾经有过的感觉。人际关系层面很可能是引发忧郁或是使忧郁持续下去的重要因素，为了检视这部分的影响，治疗者必须要建设性地利用反移情关系，取得对方的合作。许多忧郁症患者久病不愈的原因往往是因为被闷在性格的死胡同里，一再地重复原来的客体关系模式，动弹不得。

K先生是一位可敬的化学家，四十一岁时他因为一场严重到想自杀的忧郁症而住院，还在门诊看病的时候，他就用过了所有的抗忧郁药，也接受了药物的血液浓度测量，但是全都没有效，住院的头几个礼拜他接受了电痉挛治疗，结果还是一样。他一直抱怨自己是因为某种脑中的化学物质不平衡才会如此，而将其修复是医师的责任。他的症状包括自我怀疑、无价值感、睡不着觉、没办法工作、没办法专心、对未来没有希望等，他觉得过去曾有的成就都没有意义，他的状况让妻子没有办法专心工作，事实上他也常常要求她的安慰，然而每次只要她讲了一些比较正面的话，他的回答一律是以“没错，不过……”这样的句型开场，似乎在责备对方没有抓住重点，于是久而久之连老婆也变得灰心起来。

起初负责他的住院医师和其他医护人员都尝试去分担他的挫折感，然而K先生先是要求别人满足自己的需求，继而又对别人的建议与洞见嗤之以鼻，治疗团队的成员无不因此感到无能与疲惫。每次晚上值班住院医师巡房的时候，K先生都会花很多时间跟他们讨论自己的状况，他会罗列出所有吃过的药物，自己解释起神经传导物质在疾病中扮演的角色，然后要求对方给一些建议，对于这么一个看似伶俐、学识丰富的患者，住院医师通常都会花上不少时间来跟他讨论，希望可以帮忙解除他的痛苦，然而没有一次例外，不管医师说什么他都觉得没有用，讨论到最后，医师每每觉得自己好像白忙一场，只能拖着被吸干精力的身体离开。

治疗团队向他们的督导报告这些困难，督导指出个案如何在治疗情境中重现内在世界的过程，透过扮演“拒绝帮忙的牢骚鬼”，个案重现了某种内在客体关系，其中的角色包含了长期处于痛苦之中、受害的自体表征，以及无能、无用的客体，藉由一再重复这样的关系，K先生得以折磨身旁的每一个人，由于童年时期母亲未能给予满足而累积的巨大愤怒，也因此得到发泄的管道。

请教过督导之后，治疗的策略有了重大的改变，住院医师以及有关的护理同仁们从原先抱持的英雄主义中脱身，转而征求个案的协助，希望双方可以一起来了解究竟这是怎么一回事，于是个案的身分从一个被动的治疗接受者，摇身一变成为主动的参与者，必须对自己的内心进行更深入的反省与理解。

澄清了治疗情境中见诸行动的客体关系后，社工师也向他的太太解释了这些从动力观点出发所得到的理解，使她原先的罪恶感得以减轻，同时也明了丈夫的症状其实来自于过去未能解决的童年经验，是一种过往在当下的重现。当治疗团队的成员不再像K先生的内在客体表征那样地响应他时，他的反应也随之有了改变。一开始他对于自己要为自己的一切状况负责感到非常生气，然而住院医师向他解释道，每一种药物都已经试过了，接下来便要靠自己努力，看看自己为什么会卡在绝望里头出不来。治疗策略的改变也等于给了个案一种全新客体关系的可能性，虽然一开始他有些顽固，后来还是做了很多心理探索。K先生终于意识到，自己对于过去母亲没有给予应有的认可与爱耿耿于怀，于是以折磨自己的老婆来作为一种对母亲的报复。

上面这个案例告诉我们，某些传统的生物性治疗使不上力的严重忧郁症可能和性格问题所带来的阻抗有关，使得个案卡在没有解决的自体－客体关系之中。如同第六章提到过的，假使治疗者没有像个案投射出来的客体表征那样表现，反而给出一些新的理解模式和客体关系，以实际行动否定对方的期待，此时便有可能打破治疗的僵局，个案也才有可能进一步地内射这些新的东西。

另外一个治疗的突破点在于治疗者理解到K先生不只是精神疾病的受害者，对他身旁的人来说，他也是个加害者。在讨论忧郁症的附带收获时，比布林提到有些患者会利用疾病作为掩护，更堂而皇之地把毁灭与虐待冲动投向他人，K先生迫使他的妻子进入母亲的角色中，使她在母亲角色中所作的努力徒劳无功便是一例。贾克森曾经提过，忧郁中经常埋藏着对他人的虐待，“忧郁症患者总是会设法让他们的伴侣、周遭所有人，甚至是他们的孩子，都觉得自己有罪，一步一步地把他们逼进忧郁状态中。”没错，这便是治疗团队在过程中的感觉，由于找不出办法，治疗者的罪恶感逐渐加深，忧郁的程度，也随之增加，接连的失败把治疗者给耗竭了。贾克森也指出，一部分的忧郁症患者(例如K先生)可能会在自己最需要别人帮忙的时候，反而把伴侣给赶跑了，使自己陷入恶性循环之中，这类病人的另一半常常很快就觉得受够了，于是他们可能把心一横，放下病人不管，或是在态度上来个一百八十度的大转变，变得一点都不体谅，使病人在最脆弱的时刻受到伤害。同样的行为模式可能也会出现在治疗关系中，由于个案一再地拒绝帮忙，治疗者的态度也跟着冷酷、刻薄起来。

K先生的案例也告诉我们，治疗严重忧郁患者时，把家人带进来是很重要的。有关忧郁症家属的文献资料指出，复发的机率、病程以及自杀行为等，都和家庭功能有关联性。在另外一项研究里，复发最好的预测指标是患者觉得另一半的态度过于严厉。和精神分裂症的家庭研究有类似的结果，倘若家庭成员有高情感表露(highexpressedemotion)的特性，复发的机率也会比较高。由于忧郁症患者经常引发家人的敌意与施虐的欲望，临床工作者也要帮忙家属克服由此而生的罪恶感，使他们明白这样的反应是可以理解的。