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除了标示症状本身的术语如幻觉、妄想之类以外，还有不少修饰性术语，它们是用以进一步描述症状的性质的。下面将讨论这些术语的意义和用法。 2.1原发的(primary)和继发的(secondary) 据K.Schneider()说，这一对术语已有五种不同的意义： (1)先出现的症状为原发的，后出现的则为继发的。例如焦虑抑郁状态，焦虑和抑郁按出现的先后指称何者为原发，何者为继发。 (2)E.Bleuler()认为，联想障碍是精神分裂症唯一的原发症状，其他症状都是继发的，都是原发症状导致的结果。 (3)有些作者把原发、继发这一对术语跟Bleuler的另一对术语基本的(fundamental)和附属的(accessory)视为同义语。其实，在Bleuler的著作中，基本症状有四个，即联想松弛(looseningofassociation)、情感淡漠(apathy)、两价性(ambivalence)、自闭性(autism)，也就是有名的4A。除了这四个症状外，其他症状都是附属症状。这种区分主要是从诊断上考虑的：基本症状的诊断意义大，附属症状的诊断意义小。 (4)原发的意味着现象学上最后的和无法再进一步理解的，如H.W.Gruhle()的原发性妄想，K.Conrad()的原发性妄想(apophanousdelusion)，K.Wernicke()的自生性观念(autochthonousidea)。 (5)K.Birnbaum()区分了致病因素(pathogenicfactors)和病理塑型因素(pathoplasticfactors)，与此相应，前者引起的症状为原发性，后者造成的症状为继发性。这种用法容易造成混乱，且实际上也行不通。举例说，致病因素引起的原发性妄想总是在文化和人格等病理塑型因素的作用下而被赋形，获得在一定历史条件下的结构和内容，原发、继发已经浑然一体无法剥离了。我们也许只能说，例如，某人毫无根据突然坚信不疑，这是原发的，而什么超声波、窃听器一类的妄想内容则是继发的。 2.2特殊的或特异性的(specific)和非特殊的或非特异性的(nonspecific) 这一对术语是就诊断某一特殊类别精神障碍而言的。但这样的区分往往是相对的和程度上的。毋宁说，症状的特异性愈高，它的诊断价值便愈大。例如，所谓一级症状可以说是一组很特殊的症状，它们对精神分裂症具有很大的诊断价值，但它们也见之于其他精神障碍。再者，精神易兴奋和精神易疲劳二者的结合、易激惹、过分精神紧张、过分的烦恼都是非特异性症状，但正是这些症状构成了神经衰弱基本和主要的临床相。至于pathogno—monic(标示疾病或病理状态的)一语，最好限于病理形态学已经弄清楚了的疾病或综合征，而在精神障碍的诊断实践中以不用为宜。 2.3器质性(organic)和功能性(functional) 这一对术语使用起来时人们的分歧不小。有人不愿意说精神分裂症是功能性的，有人则连急性意识障碍也说成是功能性，但都不无道理。器质性一语按使用的严格程度有以下几种用法：①死后解剖或手术活体检查确证脑内有病理形态学变化；②根据病史、临床和实验室检查有理由推断脑内发生了病理形态学变化；③内脏和代谢等严重躯体疾病或中毒伴发精神障碍时有理由推断大脑有功能紊乱，尽管脑内往往没有可见的病理形态学变化；④根据精神症状的性质(如缺陷症状)和结局(如人格衰退)推断精神分裂症是器质性的，尽管CT和尸体解剖所见很不一致。因此，在容易造成混乱和误解的场合，最好不要图省事只说器质性或功能性一语便了事，而是多说几句话把实际情况描述清楚。 2.4自我和谐的(ego—syntonic)和自我失谐的(ego—dystonic) 这一对术语用以描述自我对精神症状的感受和态度，或自我与精神症状的关系。例如，妄想和超价观念都是自我和谐的，强迫观念则是自我失谐的。又例如，自我和谐的同性恋者认为他对同性的爱是自然的，合乎情理的，并不因同性恋本身而有什么痛苦；自我失谐的同性恋恰相反，他为同性恋本身而苦恼甚至很痛苦，他主动求治想去掉他自认为不自然和不愿意有的病态。这里有一点要注意，在文明社会里，异性恋也有一定的社会约束，有时甚至受到非难，遇到巨大的社会干扰。因此，在分析同性恋者的心态时，要弄清楚病人的苦恼是来自他对同性恋本身的感受和态度，还是来自社会的反对。不过，这有时是难以弄清楚的，那就只好存疑。我们可以告诉病人，在北欧已经有一个国家的法律规定同性恋者可以结婚。问病人如果到了那个国家，你愿意找同性还是异性结婚呢?这样一问，也许情况就可以弄清楚了。当然，我们必须承认，在两极端之间确实存在着中间形式。从理论上说，我们每个人的自我约束归根到底来自社会约束，只是有人的自我约束已完全整合而成了自我不可分割的部分，有人的自我约束使人感到并非出于自愿，如此而已。 2.5与心情协调的(mood—congruent)和与心情不协调的(mood—incongruent) 这一对术语自从见之于《美国精神障碍诊断与统计手册》第3版(DSM一Ⅲ，)以后，变得流行起来了。它们主要用于描述情感性障碍和精神分裂症的症状。躁狂病人心情高涨，同时有观念飞跃，联想丰富，随境转移，夸大观念或妄想等，这些症状是与心情协调的。与此类似，抑郁病人心情低落，同时病人诉苦思考和记忆困难，活动减少、减慢以及自罪、贫穷、疑病、虚无等观念或妄想，这些症状也是与心情协调的。精神分裂症病人如果情感淡漠或情绪变化无常而缺乏一定的心情，那么，他们的幻觉、妄想照例是与心情不协调的。这一对术语最好是只用以描述幻觉、妄想以及并非幻觉、妄想的观念内容，用它们来描述动作、行为和心理活动的形式或过程，则用处不大，且容易造成混乱。例如，激越性抑郁(agitateddepression)尽管动作增多，坐立不安，呼天喊地，但病人的观念内容还是与心情协调的。如果我们说动作增多与心情不协调，那就没有什么意义了。 2.6系统性的(systematic)和无联系的(disconnected) 这二者主要用于描述病人的观念内容，尤其是妄想的结构。 2.7整合的(integrated)和瓦解的(disintegratedOFdisorganized) 这一对术语主要用于描述整个精神状态或人格各部分之间的关系。整合良好的表现是：相对稳定的心情，对人对己先后一致的态度，没有尖锐冲突的心理活动，行为的近期和远期目标构成有序可循的目标系统，生活目的和价值观对精神活动起着组织和导向作用等。与此相反的另一极端是瓦解的。例如，经典的偏执狂者(Kraepelin所描述)具有整合良好的人格，而急性精神分裂症状态则在不同程度上是瓦解的。 2.8阳性(positive)和阴性(negative)症状 来源于H.Jackson的神经病学观点。他认为，脑的某处损害导致该处所司功能丧失，叫做阴性症状；由于脱抑制或功能代偿或神经细胞受刺激而出现的症状叫做阳性症状。举例说，麻痹性痴呆的智力低下是阴性症状，夸大妄想是阳性症状；记忆紊乱(dysmnesic，Korsakoff)综合征的记忆削弱是阴性症状，虚谈症是阳性症状。N.C.Andreason()将精神分裂症的阴性症状分为五型或五组：情感平淡(affectiveflattening)、注意削弱(attentionimpairment)、言语贫乏(alogia，povertyofspeech)、意志减退(avolition—apathy，指动机作用削弱)、无快感和非社交性(anhedonia—asociality)。其他症状都属于阳性症状。 T.J.Crow()称阳性症状突出者为精神分裂症I型(typeI)，而阴性症状突出者为Ⅱ型(typeⅡ)。Crow认为，后者预后差，常有脑萎缩，可能系病毒所致。精神分裂症阳性与阴性症状之分对诊断、治疗、护理、康复和预后都有价值。但是我们必须记住，阴性症状不一定是疾病过程的直接产物，它们可以是与世隔绝和监禁式的长期住院的结果(J.K.WingandC.W.Brown，)，也可以是病前已存在的人格特性。阴性症状有时也叫做缺损性(defective)症状，阳性症状有时也叫做代偿性(tompensatory)症状。 2.9指向目标的或有目标导向的(goal—directed) 此语用于描述患者的言语动作和行为。有时，住院的精神分裂症病人突然向你提出一个莫名其妙的问题，而说完不等你回答便漠然走开了，我们可以说这种言语行为是不指向目标的或没有目标导向的(notgoal—directed)。一般地说，最好少用“动机”(motivatedorunmotivated)一语来描述精神分裂症病人的行为动作，因为按人之常情去推断容易犯错误或讲不通。用“目标”这个词就不容易犯主观主义的错误，因为目标是客观的，体现在行为所造成的结果或引起的效应之中。当然，如果病人的行为合情合理，完全可以理解，例如整合良好的偏执病人，是可以用“有明确动机的”(well—motivated)这样的术语去描述的。 2.10症状(symptom)和人格特性(trait) 它们的鉴别常常是困难的，尤其是在起病很缓慢且特性与症状有密切联系的情况下，如强迫人格特性与强迫症状、抑郁人格特性与神经症的抑郁症状、偏执型人格特性与偏执状态的症状、分裂人格特性与精神分裂症的阴性症状等。请病人或家属对病前人格作回顾性描述往往不大可靠，因为回顾难免受着患病经验以及对病的态度、观点等的影响。如果医生的提问带有倾向性，就更容易扭曲病前人格的本来面目。从住院医生们的病历记录看，病前人格往往是一堆短处和缺点或人格的偏离，而长处和优点则很少见，这可能是我们询问和记录病史时的倾向性造成的结果。 举一个例子：某中年男子多年来遇事犹豫不决，顾虑重重，经常焦急不安，但这一切对他的生活工作并无妨碍，他家庭和睦，工作取得了令人瞩目的成就。他自认患了焦虑性神经症。用Zung焦虑自评量表得分颇低(在正常范围以内)，原来他没有任何自主神经症状。此人的表现是人格特性而非神经症症状，似乎无可怀疑，但这样典型的个案在临床工作中只能算是例外而绝非通例。临床上遇到的病例大多不是这么干净利落、一清二楚的。看来，区别症状和人格特性并无捷径可走，临床医生唯一的办法是努力与病人建立和发展良好的关系，长期不懈地去对病人进行细致而深入的了解。 2.11精神病(psychosis) 此词有两种不同的用法。K.Schneider()继承了Griesinger、Meynert、Wernicke和Kleist等人一脉相承的基本观点，他强调，除非已知有躯体疾病过程(包括大脑的疾病)作为基础，或者有合理的根据推断有此基础(指所谓内源性精神病)，一律不允许使用精神病这个术语作为诊断；最严重的心因性或反应性精神障碍也不能叫做精神病或疾病；反之，脑动脉硬化引起的不太严重的记忆缺陷和情感不稳定却是真正的精神病。 K.Jaspers()的病理学观点与此相同，只不过他用了现象学的语言来定义精神病。Jaspers认为，精神病是不可理解的，只能用疾病过程(指生物学的疾病)加以说明；精神科医生不可能理解到精神病性症状的体验和行为跟他的生活经历之间“有意义的联系”。 简而言之，这是对精神病概念的理论性定义，即精神病总是有生物学的疾病过程作为基础。 精神病的另一种用法是描述性的。大致说来，精神病有三个特点：①严重脱离现实，或者说，现实检验能力(reality—testing)严重受损害；在精神病性症状中，病人不能区分主观的和客观的，把二者混为一谈；②社会功能严重受损；③缺乏症状自知力。 本书采用的精神病概念是第二种说法，即描述性的，这也是英美以及国际分类和诊断中通用的。 按传统，精神发育迟滞不论多么严重都不算精神病。当然，精神发育迟滞者在一定时期里可以处于精神病状态(所谓嫁接性精神病)。 按临床工作中的约定，精神障碍即使很严重也必须持续至少一星期才能正当地视之为精神病。不到一星期的严重精神障碍可以称为微型精神病发作(micropsychoticepisode)，这在人格障碍中是不少见的。据长期追踪观察，神经症病人的5.8％在病程中有短暂的精神病发作(A.Sims，)。 按上面的描述，精神病意味着严重的精神障碍，然而现代有效的药物治疗可以迅速地将精神病状态改变成非精神病状态，如果把精神病作为一个诊断类别，也许一个星期左右我们就得改变诊断。但是，精神病性(psychotic)一语仍然很有用，也很常用。说某症状是精神病性症状，指的是此症状具有前述三个特点中的第一个或第三个特点，或者这两个特点兼而有之。为什么一般不用第二个特点呢?因为社会功能受损很难说是某个单一症状造成的。 不同的精神科医生对精神病这一描述概念的掌握有的严，有的宽，一致性不高，这也是精神病一语之所以少用的一个重要原因。 比较老的教科书喜欢用一分为二的办法把精神障碍分为重的(major)和轻的(minor)两大类，即精神病和神经症。F.Fish()列举了区别精神病和神经症的七条标准并一一加以反驳，最后，他说，把严重的精神障碍代之以精神病，把轻微的精神障碍代之以神经症，是“不可原谅的”，因为用意义含混的行话代替意义明晰的普通用语，这样做不是为了唬外行就是头脑不清。 如果精神病与神经症只是轻重之分，那么，一瓶氯丙嗪就可以把精神病变为神经症，这无异于抹杀了精神分裂症、躁郁症与神经症之间的区别。再者，抑郁症和歇斯底里这两者不论归到精神病还是神经症里都是格格不入的。 精神病这一概念涉及精神分裂症的诊断。除脑器质性、内科疾病、外伤及精神活性物质等引起的精神病状态外，主要有以下六种精神病状态： (1)精神分裂症； (2)心境障碍伴有精神病性症状(指妄想、幻觉)； (3)分裂情感性精神病； (4)精神分裂样(schizophreniform)精神病，简而言之，只有精神分裂症阳性症状而没有阴性症状且预后良好(不导致缺陷综合征)者； (5)妄想性或偏执性精神障碍，即以妄想为主，可有幻听，且幻听的内容与妄想内容一致，但无精神分裂症特征性症状(即没有Schneider的一级症状，见第7章7.1)者； (6)各种短暂的精神病性障碍，即最长几个月(不到半年)，以完全缓解告终者。 可以说，精神分裂症诊断或严或宽，就看后五种情况有多少被包括在精神分裂症之内，即包括愈多，则精神分裂症的诊断愈宽。当然，也有些人把并无精神病性症状(妄想、幻觉、精神运动性兴奋、畸张性症状等)的某些人格，如分裂型人格(schizotypalpersonality)和严重社会性退缩的神经症(如社交恐惧或强迫症严重而持久者)也诊断为精神分裂症，那就太宽了。实际上，对于这些病人抗精神病药照例无效，并且副作用往往显著而令病人痛苦。附图可以参考(图2—1)。 这里有必要加以说明。美国对精神分裂症的诊断在年DSM-Ⅲ出版后与上述年的情况不同。在年以前，美国常用精神分析观点来诊断精神分裂症，那时出现了假性神经症(pseudoneurotic)和伪人格障碍性(pseudo—psychopathic)精神分裂症，理由是这些病人的防御机制和典型神经症及人格障碍不同，并且不发生“移情”。DSM—Ⅲ抛弃了精神分析而采用症状作为诊断标准。值得注意的是，精神分析的影响并未消失，这在评估阴性症状时可以看出。 图2-1英国(伦敦)和美国(纽约)精神分裂症概念之比较 2.12神经症(neurosis) 神经症一语国内用得很滥，主要是许多内科和精神科医生未将神经症区别于心理生理障碍(psycho—physiologicaldisorders)。心理生理障碍实际上是生理障碍，如头痛、失眠、心悸、消化不良等，只是这种生理障碍没有躯体疾病基础，并且明显受病人心理状态的影响，而病人并没有什么确定的精神障碍。因此，神经症性(neurotic)这个形容词最好只用于描述精神障碍，如焦虑症状、恐惧症状、强迫症状、疑病症状、人格解体、过分烦恼、过分精神紧张等。为了明确，干脆使用这些症状名词而不用神经症性一语，往往更加省事。 2.13自知力(insight) 这是临床精神病学一个很重要的概念。广义的自知力指一个人对自己的认知和态度。这样的概念在精神病学中占有核心地位。我们可以说，精神科病与一切非精神科病的区别就在于，病人对病的认知和态度构成精神科病的一个组成部分，而病人不论对病取什么观点和态度都属于非精神科病以外的事。 精神动力学说的自知力指病人对“无意识”活动的洞察。不同意精神动力学说的人无法使用这一意义上的自知力，因此本书不取。 从描述的角度说，自知力有两种，一种叫做症状自知力(更准确地说，是精神障碍自知力)，一种叫做人格自知力。显然，只有确实患有精神障碍的人才谈得上症状自知力，但我们每一个人都要面对人格自知力好不好的问题。 症状自知力不只是简单的有无问题。病人往往有多个症状，对它们的自知力可以各不相同。即使就单一症状而言，由于症状具有多维性，结构复杂和内容丰富，自知力也就不只是线性量表可以刻画的。 有些典型的症状本身就蕴含着自知力的缺乏，如幻觉、妄想等。有些典型的症状恰相反，它们本身意味着有症状自知力，如各种神经症性症状。 精神分裂症病人的自知力也像这种病一样地丰富多彩、变化多端。有人坚信他们的幻听是客观的真实的声音，同时又感到幻听的语声跟普通听到的说话声音有所不同，他们“心里知道”这种差别却不能言传。有些病人既相信幻听有客观的来源，却又主动要求医生给他们药吃以控制讨厌的说话声，似乎病人吃药可以控制别人不说话或少说话——这里暴露了病人的思维出了毛病。有些人对一个一个的症状都能分析批判，但总的说却不认为自己的精神有病。用做梦跟精神病状态相比拟，似乎有助于理解这种情况。有时，我们处于特殊的梦境里，知道某些荒唐的事物是在做梦，颠来倒去却还是在梦中。我们对梦中的事物感到惶惑(这意味着一定的批判性)，却不知道这惶惑本身只不过是梦中体验的一部分，待到一觉醒来，连惶惑也一扫而光，这才对惶惑感到可笑。这说明，个别事物引起的情感反应和评价可以因理智的干预而发生改变，但做梦时和醒觉时这两种完全不同的背景体验却不受理智的影响。同样，医生的解释和病人的理智可以改变精神分裂症病人对个别症状的评价和态度，却不能使精神分裂症状态变成正常状态，因为两者有不同的背景体验。第一个说出“人生如梦”的人是个佛陀式的天才，我辈凡人即使承认此说甚有道理却并不“觉悟”。 Jaspers曾指出，急性精神病状态中的惶惑是可以理解的，因为它意味着理智对自我急剧改变的反应。 医生告诉抑郁症病人，他的心情不良是病，跟个人意志无关，这对病人可以起安慰作用，甚至使病人为之一振。但是，好景不长，病人很快又被抑郁所笼罩，没有一点自知力。经亲人提醒，病人又一次主动来找医生。在见医生之前，病人一方面深为抑郁所苦而理智无能为力；另一方面又强烈地希望见到医生后能使他再一次体验到抑郁只是“身外之物”而非“自我”所固有。这种情况对内源性抑郁是相当特征性的，跟神经症病人对待抑郁的态度大不相同。不过，只有单纯的抑郁症或主要苦于心情不良的病人才有上述那种典型的态度。如果病人的注意完全集中于躯体症状、疑病倾向、思维反刍、人格解体等症状时，对抑郁病态的理智态度便不见了。 躁狂病人可以对自己的言语运动性兴奋有所认识，但总是看不清心情高涨本身是病态的。一直到心情恢复到了正常水平，这才“如梦初醒”，体会到过去那一段时期的心情是不正常的。 自知力的特点有时对鉴别诊断很有价值。脑动脉硬化性痴呆与老年性痴呆的一个重要不同就在于自知力，前者往往保存得相当好，而后者从疾病过程一开始就完全丧失。 “知人者智”是一种智力，指根据别人的言行推断别人的心情、动机、目的，甚至概括地推断别人的性格。“自知者明”是一种智慧，指从别人的角度来看待自己，也称之为将自我客观化，这要求一个人跳出个人情感、利害等的羁绊，不仅仅是个智力水平问题。所谓“当局者迷，旁观者清”指的也是类似的情况。认识自己的症状属于病态是一种较浅的“自知力”，而对自己人格的了解和评价(自知之明)则是一种深入的“自知力”——人格自知力。 人格自知力属于心理治疗的领域。一般地说，人格偏离常态愈甚，当事人愈是难有较好的人格自知力。所谓自知之明乃是人格健全的一个很好的标志。“知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。”(《道德经》第三十三章)这话对于个人精神卫生无疑有指导意义。 |
